발췌: 대한간학회 2017 간경변증 가이드라인 모든 약물은 간에서 지용성에서 수용성으로 대사되어 담즙이나 소변으로 배설된다.
따라서 간기능이 저하된 환자는 정상인에 비해 체내에 약물이나 그 대사체가 많아 약효의 변화와 부작용 빈도가 증가하게 된다.
이 경우 이 약의 사용에 특별한 제한은 없으나 간기능이 저하된 비대상성 간경변증 환자에서는 주의하여 사용해야 한다.
그러나 실제 임상에서는 간질환 환자의 경우 약물을 사용할지, 용량을 조절해야 할지 판단하기가 쉽지 않고, 신장질환 환자의 경우 혈중 요소질소, 혈청 크레아티닌, 사구체여과율 등이 있다.
반면 간질환 환자의 경우 어느 하나의 지표에 의존해 조절하기가 쉽지 않다.
따라서 간 기능을 정확하게 평가하고 이에 따른 약물 대사 변화를 이해하는 것이 필요하다.
간경변 환자의 약물 대사 변화 간에서의 약물 대사는 혈류의 변화와 간세포의 약물 대사 효소 활동에 따라 달라집니다.
간경변증에서는 내인성 간 청소율이 감소하고 간내 및 간외 문맥 단락으로 인해 약동학 변화가 발생합니다.
또한, 저알부민혈증, 문맥 고혈압, 위병증, 복수, 부종 및 신장 혈류 감소는 약물 흡수, 분포, 생체이용률, 배설 및 시토크롬 P450 대사에 영향을 미칠 수 있습니다.
간질환의 중증도, 투여경로, 각 약물의 대사약물 등에 따라 약물의 종류, 용량 및 투여간격을 결정하여야 한다.
또한 일부 약물의 경우 간경변증 환자에서 약동학이 변하지 않더라도 치료 효과가 변할 수 있습니다.
루프이뇨제의 약동학은 간경변증 환자에서 유의한 변화가 없었으나, 복수 환자에서 푸로세마이드의 혈중 농도가 일정 수준 이하로 떨어지면 나트륨 배설이 유의하게 감소하는 현상이 모든 환자에서 관찰되었다.
모든 환자에서 반응이 관찰되었습니다.
경경정맥간내문맥전신션트(TIPS)와 문맥전신션트(portosystemic shunt)가 약물대사에 미치는 영향 문맥압항진증 개선에 흔히 사용되는 TIPS와 같은 문맥전신션트가 형성되면 혈액이 간을 거치지 않고 바로 전신순환계로 흐르기 때문에, 약물의 초회통과 효과가 감소하고 생체이용률이 증가하므로 투여 시 감량을 고려해야 한다.
예를 들어, 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제, 운동 자극제, 항정신병제, 진정제(항불안제), 항파킨슨제, 항우울제, 수마트립탄, 특정 스타틴 약물(플루바스타틴 또는 로바스타틴), 모르핀 등 연장된 QT 간격은 전신 션트가 있는 간경변증에서 일반적이며 경구 퀴놀론은 자발성 세균성 복막염(SBP)을 예방할 때 치명적인 부정맥을 유발할 수 있습니다.
국내 보고서에 따르면 건강보험심사평가원에 등록된 간경변증 환자 12만명(2012년 기준)의 처방기록을 분석한 결과 이 중 40.5%가 비스테로이드성 소염진통제나 아세트아미노펜 등의 진통제를 복용하고 있었다.
⊙ 아세트아미노펜 아세트아미노펜은 특이성을 통해 간독성을 유발하는 경우는 드물지만 치료 용량 범위가 좁은 잠재적인 내인성 간독소이기도 하며 간세포에서 대사된다.
또한 혈류를 방해하거나 온전성을 방해하는 간접적이거나 파괴적인 간 독소일 수 있습니다.
다음과 같은 경우 간독성이 매우 드물게 나타납니다.
1일 권장량 4g 미만이나 치료 용량 범위가 좁아 허용치의 7~2배 용량을 사용합니다.
8g이면 내인성 간독소로 작용하여 간세포 괴사를 일으켜 간부전을 일으킵니다.
또한 만성 간질환 진행, 단식, 습관성 음주 등 특수한 경우에는 소량으로도 간독성을 유발할 수 있다.
사, 장기투여는 1일 3g을 초과하지 않는 것이 좋으며, 과음 및 간경변증 환자는 1일 2-3g 이내로 복용을 권장하며, 간기능이 저하된 경우에는 감량하여야 하며, 장기간 사용시에는 주의하여야 한다.
복수를 동반한 비대상성 간경변증 및 기타 중증의 간부전 환자에게는 신중히 사용하여야 한다.
간경변증 환자에서 NSAID 사용은 정맥류 및 궤양으로 인한 출혈, 신기능 악화, 이뇨-불응성 복수 발생과 관련이 있습니다.
특히 간경변증과 복수가 있는 환자에서 NSAIDs를 복용하면 이뇨제의 나트륨 이뇨 효과가 감소하고 복수와 부종을 악화시킬 수 있으며 난치성 이뇨제를 유발할 수 있습니다.
. 따라서 감소된 혈청 알부민을 가진 간경변증 환자에서 변경된 약동학이 발생할 수 있습니다.
또한 디클로페낙과 같은 약물은 간 독성을 유발할 수 있습니다.
cyclooxygenase (COX)-2 선택적 저해제는 NSAID의 부작용인 위장관 및 신장 독성이 상대적으로 적은 것으로 알려져 있으나, 간경변증 환자를 대상으로 한 안전성 관련 연구는 매우 부족한 실정이다.
COX-2 선택적 억제제는 심혈관 질환의 위험 증가가 보고되었으므로 주의해야 합니다.
복수가 있는 간경변증 환자를 대상으로 한 연구에서 기존 NSAIDs는 신혈류 감소, 신기능 악화, 이뇨제에 대한 반응성 감소 COX-2 선택적 억제제가 있으나 관찰되지 않는 것으로 보고되었으나 이러한 현상은 다음과 같은 이유로 추가 연구가 필요하다.
연구 대상의 수가 적고 단기 투여의 관찰된 효과. 심혈관계 약물 ⊙ β-수용체 차단제 β-수용체 차단제(propranolol, nadolol 등)는 간경변증 환자에서 정맥류 출혈을 예방하기 위해 흔히 사용되며, 내혈관을 수축시켜 심박출량과 문맥혈을 감소시키는 흐름의 복합효과가 감소한다.
포털 혈압. – 수용체차단제는 간적출률이 높은 약물로 간경변증 환자의 경우 간혈류가 감소하여 약물의 배설이 지연되며 약물의 생체이용률이 증가함에 따라 저혈압이나 서맥이 발생할 가능성이 높으므로 용량 모니터링이 필요하다.
간경화 및 복수가 있는 환자에서 베타 차단제의 사용은 복수가 없는 환자보다 베타 차단제를 투여했을 때 복수가 있는 환자에서 평균 생존 기간이 현저히 짧았다는 보고를 시작으로 주요 관심사가 되었습니다.
복수. 복수를 동반한 비대상성 간경변증에서 베타 차단제는 혈압 감소로 인한 심장 보상 기능 손상 및 신기능 저하와 같은 전신 혈역학 악화를 유발할 수 있습니다.
그러나 상충되는 결과를 보고하는 연구로 논쟁이 계속되고 있으며, 2021년 영국 가이드라인은 베타 차단제가 간경화 및 난치성 복수 또는 자발성 세균성 복막염 환자에게 금기 사항이 아니라고 명시하고 있습니다.
그러나 사용의 유익성과 위해성을 고려해야 하며, 투여하는 경우 정기적으로 혈압을 측정해야 하며, 특히 신기능 저하 여부를 면밀히 모니터링해야 합니다.
사용하기에 비교적 안전한 것으로 알려져 있습니다.
그러나 복수를 동반한 비대상성 간경변증 환자에게는 저용량에서도 저혈압 및 신기능 악화가 나타날 수 있으므로 일반적으로 권장되지 않는다.
스타틴 고지혈증 치료에 사용되는 약물 계열인 스타틴은 간경화 환자의 간 손상 가능성에 대해 논란이 되고 있습니다.
일부 전향적 연구에서는 대상성 간질환 환자에서 스타틴 사용과 간손상 빈도에 차이가 없다고 보고했지만 간손상에 대한 우려를 완전히 불식시키기는 어렵다.
여러 대규모 인구 기반 연구 및 메타 분석에 따르면, 대상성 간 질환은 스타틴 복용이 간 질환 악화로 인한 이환율과 사망률을 실제로 감소시킨다고 보고합니다.
혈중 지질을 낮추는 효과 외에도 혈관 내피 보호, 항염증, 항섬유화, 항암 등 다양한 효과가 연구에서도 제시되고 있는데, 스타틴이 환자의 문맥압을 낮추고 간내 섬유화를 억제할 수 있을까? 중증 간경변 및 복수 환자에서 스타틴의 체내 농도가 현저하게 증가하기 때문에 스타틴의 안전성은 확립되지 않았습니다.
요컨대 만성 간질환 환자라도 이 경우 치료가 유익하다고 판단되면 스타틴계 약물을 고려할 수 있으며 정기적으로 간기능을 모니터링해야 한다.
하지만 비보상 상태에서는 환자의 연령대에 따라 심혈관계 질환의 위험도를 따져보고 신중한 결정을 내릴 필요가 있다.
양성자 펌프 억제제(PPI) 간경변증 환자에서 PPI를 장기간 사용하면 SBP 및 Clostridium difficile 감염과 같은 심각한 감염 위험이 증가하는 것으로 보고되었습니다.
이는 소장의 세균 과증식 또는 장내 세균총의 전좌로 인해 간성 뇌증의 위험이 증가하는 것으로 보고되었습니다.
장기간 PPI를 사용하면 위험 비율이 1.36이고 SBP가 1.72인 간성 뇌증이 발생하여 간성 뇌증과 SBP의 발생률이 증가합니다.
그 위험은 누적 용량과 관련이 있기 때문에 간경변증 환자에서 PPI의 장기 사용은 주의해야 합니다.
요약하다
“대한간학회 권고” 1. 간경변증, 특히 복수가 있는 환자가 약물복용 시 약력학적 변화와 부작용에 대한 민감도가 나타날 수 있으므로 임상적으로 약효의 적정성과 부작용 유무를 자주 평가해야 한다.
2. 간경변증 환자는 아세트아미노펜 1일 2-3g을 초과하지 않도록 하고, 장기간 사용은 가능하면 피해야 한다.
간경화 및 복수가 있는 환자에서 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)는 복수, 부종, 신기능을 악화시킬 수 있으므로 사용 시 주의해야 한다.
베타차단제는 난치성 복수를 동반한 간경변증 환자나 자발성 세균성 복막염 환자에게 주의해서 사용해야 하며 투여 중 혈압과 신기능을 모니터링해야 한다.
안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신수용체차단제는 저혈압을 유발하고 신기능을 악화시킬 수 있으므로 간경변성 복수 환자에게는 주의해서 사용해야 한다.
6. 간경변증 환자에서 양성자펌프억제제를 복용하면 자발성 세균성 복막염, 간성뇌증 발생률이 높아질 수 있어 장기간 사용 시 주의해야 한다.
